Aktuelle Informationen

zu Gesetzgebung und Rechtsprechung im Versicherungsrecht

Schlafwandler haben keinen Unfallversicherungsschutz

Schlafwandler können bei einem Unfall keine Leistungen aus ihrer privaten Unfallversicherung verlangen. Das hat das OLG Bamberg (1 U 120/10) entschieden.

Geklagt hatte ein Versicherter, der während des Schlafwandels einen Unfall erlitten hatte. Er machte Ansprüche aus seiner privaten Unfallversicherung geltend. Die Richter wiesen die Klage in zweiter Instanz ab. Nach ihrer Ansicht kann sich der Versicherer auf den, in den allgemeinen Geschäftsbedingungen enthaltenen Risikoausschluss der Bewusstseinsstörung berufen. Das Schlafwandeln falle darunter. Hierfür sei es nicht erforderlich, dass eine Erkrankung vorliege oder völlige Bewusstlosigkeit eingetreten sei. Das Oberlandesgericht hat es stattdessen zur Annahme dieses Ausschlusses aus ausreichend angesehen, dass eine Beeinträchtigung der Aufnahme- und Reaktionsfähigkeit gegeben war und es deshalb zu dem Unfall gekommen war.

Allergischen Reaktionen stellen einen Unfall dar

Das OLG München (14 U 2523/11) hat entschieden, dass allergische Reaktionen auf Lebensmittel als Unfall im Sinne der privaten Unfallversicherung anzusehen sind und deshalb zur Versicherungsleistung berechtigen.

Anlass des Prozesses war der Tod nach einer schweren allergischen Reaktion auf eine nusshaltige Schokolade.

Der Begriff es Unfalls in der Privaten Unfallversicherung ist häufig Anlass für Streit zwischen dem Versicherungsnehmer und dem Versicherer. Als Unfall gelten danach plötzliche, von außen auf den Versicherten wirkende Ereignisse, die zu einer unfreiwilligen Gesundheitsschädigung führen.

Bei Allergien auf Speisen haben die Versicherungsunternehmen deshalb regelmäßig ein "innerliches" Ereignis oder eine Vergiftung angenommen. Vergiftungen sind nämlich regelmäßig nicht vom Versicherungsschutz in der Privaten Krankenversicherung erfasst. Als Folge wurde die Leistung aus der Versicherung verweigert.

Das sahen die Richter des Oberlandesgerichts hier anders. Da das Lebensmittel gegessen wurde, also von außen in den Körper gelangte, handelte es sich nicht um einen rein innerlichen Körpervorgang. Die Allergie sei zudem bereits beim ersten Kontakt mit der Mundschleimhaut ausgelöst worden.

Die Allergie sah das Gericht zudem auch nicht als bereits vorhandene Krankheit an. Denn solange die allergische Reaktion nicht durch einen allergenen Stoff hervorgerufen werde, bestehe kein regelwidriger Körperzustand.

PKV muss Lasik bezahlen

Das Landgericht Göttingen hat in einem Beschluss vom 08.07.2008 (2 S 4 /08) ein Urteil des Amtsgerichts Göttingen bestätigt. In diesem war eine privater Krankenversicherer zur Erstattung der Kosten für eine Augen-Laser-Behandlung (hier LASIK) verurteilt worden.

In dem Rechtsstreit ging es um eine Versicherte, die ihre Fehlsichtigkeit durch eine LASIK (Laser-in-situ-Keratomieleusis) beheben lassen hatte. Die Krankenversicherungsgesellschaft verweigerte die Übernahme der Kosten der Behandlung. Sie argumentierte, es handele sich dabei um einen rein kosmetischen Eingriff. Als Alternativen hätte eine Korrektur mittels Brille oder Kontaktlinsen erfolgen können. Außerdem sei die Laser-Operation deutlich risikoreicher gewesen.

Das Gericht hat diese Argumente nicht gelten lassen. Es stellte zunächst fest, dass die Fehlsichtigkeit als behandlungsbedürftige Erkrankung anzusehen sei. Die LASIK sei zudem grundsätzlich geeignet, diese Erkrankung zu beheben oder zu lindern. Damit sei die LASIK eine Heilbehandlung.

Zudem sei sie bereits seit vielen Jahren auch in der Schulmedizin anerkannt. Der medizinische Erfolg müsse im Einzelfall nicht sicher vorhersehbar sein. Es genüge, wenn es vertretbar erscheine, die Behandlung als medizinisch notwendig anzusehen. Eine Rangfolge innerhalb der möglichen Heilbehandlungen bestünde nicht. Jedenfalls sei derartiges nicht im Versicherungsvertrag vereinbart.

Die Entscheidung stärkt die Befürworter der generellen Erstattungsfähigkeit der Kosten einer Augen-Laser-OP. Leider ist die Rechtsprechung hierzu immer noch nicht einheitlich. Ober- oder höchstrichterliche Entscheidungen liegen noch nicht vor. Es kommt damit auch immer auf den Einzelfall und damit die gutachterliche Bewertung der medizinischen Notwendigkeit an. Da jedoch der Bundesgerichtshof in einem früheren Urteil entschieden hat, dass der privat versicherte Patient sich nicht auf die kostengünstigste Behandlungsmethode verweisen lassen muss, sind die Chancen zur Erstattung in der PKV mit diesem Beschluss des Landgerichts Göttingen generell gestiegen.
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BGH stärkt Rechte von Versicherungsnehmern

Der Bundesgerichtshof hat mit einer Entscheidung vom 27.02.2008 (Az. IV ZR 219/06) die Rechte der Versicherten gestärkt. Danach darf einem Versicherungsnehmer der Schutz einer Krankentagegeldversicherung nicht deshalb verweigert werden, weil er im Zeitpunkt des Eintritts der Arbeitsunfähigkeit arbeitslos war.

Geklagt hatte ein Versicherungsnehmer, der eine Krankentagegeldversicherung abgeschlossen hatte. Nach den Bestimmungen des Vertrages endete der Versicherungsschutz mit Ablauf des Monats, in welchem das Arbeitsverhältnis endete. Der Kläger wurde arbeitslos. Während der Zeit seiner Arbeitslosigkeit erlitt er einen Unfall, der ihn vorübergehend arbeitsunfähig machte. Der Kläger gelangte später wieder in ein Arbeitsverhältnis.

Das höchste deutsche Gericht sah in den Versicherungsklauseln eine nicht hinnehmbare Einschränkung der wesentlichen Rechte aus dem Vertragsverhältnis, die zu einer Gefährdung des gesamten Vertragszwecks führen würden. Dieses liege in der Absicherung erwerbstätiger Personen. Aber auch die Zeiten der Arbeitssuche sein solche, in denen der Versicherte Schutz gegen krankheits- oder unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit suchen würde und die nach dem Hauptzweck einer solchen Versicherung gerade mit abgesichert sein müssten. Die Suche nach Arbeit sei ebenso eine auf die Erzielung von Arbeitseinkommen gerichtete Tätigkeit wie die Arbeitstätigkeit selbst. Der Versicherungsschutz beziehe sich auf die Erwerbstätigkeit und nicht ein bestimmtes Arbeitsverhältnis. Die Tatsache, dass der Versicherte während der Zeit der Arbeitslosigkeit auch andere Ersatzleistungen erhalte, ändere daran nichts.

Der Bundesgerichtshof sieht durch seine Rechtsansicht auch die Rechte des Versicherers nicht unangemessen benachteiligt. Ihm bleibe die Möglichkeit, den Fortbestand des Versicherungsverhältnisses vom ernsthaften Bemühen des Versicherten um neue Arbeit abhängig zu machen.

Das Gericht hat die beanstandeten Bestimmungen zudem nicht ersatzlos gestrichen, sondern ein Regelungslücke gesehen, die es im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung zu schließen gelte. Danach ist davon auszugehen, dass der Versicherungsschutz erst in dem Zeitpunkt entfällt, in welchem feststeht, dass der Versicherungsnehmer eine neue Tätigkeit nicht mehr aufnehmen will oder aufgrund anderer, objektiver Umstände diese Suche erfolglos bleiben wird. Die Darlegungs- und Beweislast für derartige Umstände trifft das Versicherungsunternehmen. Der Versicherte muss aber substanziiert darlegen, welche Aktivitäten er unternommen hat, um seine Arbeitslosigkeit zu beenden.

Die Entscheidung kann im Volltext unter www.bundesgerichtshof.de abgerufen werden.

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BGH: Krankenversicherer muss LASIK zahlen!

Eine neue Entscheidung des Bundesgerichtshofs (BGH) vom 16.09.2009 verpflichtet erstmals einen privaten Krankenversicherer (PKV) dazu, die Kosten für eine LASIK-Operation zur Korrektur einer Fehlsichtigkeit zu tragen. Damit stärkt der BGH die, von einigen unterinstanzlichen Gerichten bereits eingeleitete, patientenfreundliche Auslegung der Versicherungsbestimmungen.

In der Rechtsprechung ist bisher umstritten, ob ein privater Krankenversicherer die Kosten für eine LASIK-OP ersetzen muss oder nicht. Zuletzt haben dies das LG Münster (21.08.2008, 15 O 21/08), das LG Göttingen (08.07.2008, 2 S 4/08) und ganz aktuell das AG Berlin-Tiergarten (15.09.2009, 6 C 337/07) bejaht.

In dem Rechtsstreit vor dem BGH hatte das Gericht erkennen lassen, dass es dem Begehren des klagenden Patienten auf Erstattung der Kosten des Eingriffs stattgeben werde. Das Versicherungsunternehmen hat daraufhin den Anspruch anerkannt, was zu einem Anerkenntnisurteil führte. Damit vermied der Versicherer, dass das höchste deutsche Gericht eine mit Gründen versehene Entscheidung traf, die Signalwirkung auch für alle anderen deutschen Gerichte gehabt hätte. Dennoch stellt das Urteil einen Meilenstein dar. Es steht zu erwarten, dass die Versicherer zukünftig nicht mehr damit argumentieren können, die Kostenerstattung der LASIK wäre nicht vom Schutz der der Krankenversicherung erfasst.

Allerdings zeichnet sich schon ab, dass die Versicherer neue “Nebenschaukriegsplätze” eröffnen werden, um der Kostenerstattung zu entgehen. So wird wahrscheinlich künftig häufiger die Richtigkeit der augenärztlichen Abrechnungen bezweifelt werden.
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Kostenerstattung der LASIK bleibt ungeklärt

Die Frage, ob ein privater Krankenversicherer die Kosten einer LASIK-Behandlung zur Korrektur einer Fehlsichtigkeit ersetzen muss, bleibt weiterhin umstritten. Zwei neue, entgegen gesetzte Standpunkte vertretende Entscheidungen der Gerichte, machen das Dilemma deutlich: Rechtsklarheit wird wohl erst der Bundesgerichtshof schaffen.

Das Landgericht Köln hat durch Urteil vom 10.12.2008 (23 S 6/08) entschieden, dass der Schutz der privaten Krankenversicherung (PKV) die Kosten der LASIK nicht übernehmen muss. Die nach den Versicherungsbedingungen erforderliche medizinische Notwendigkeit liegt nach Ansicht der Richter nicht bereits dann vor, wenn die Methode geeignet ist, die „Erkrankung“ (hier eine Fehlsichtigkeit) zu beheben oder zu lindern. Erhöhte Anforderungen ergäben sich aus der Ungewissheit über den Heilungserfolg. Medizinische Notwendigkeit sei deshalb nur dann zu bejahen, wenn eine ausreichende Korrektur durch Brille oder Kontaktlinsen nicht mehr gewährleistet seien. Dies sei im konkreten Fall aber nicht so gewesen.

Das Landgericht Münster hat dagegen mit Urteil vom 21.08.2008 (15 O 21/08) geurteilt, dass eben diese Kosten zu ersetzen sind. In dem konkreten Fall war unstreitig, dass sowohl eine Brille als auch die Laserkorrektur grundsätzlich zur Behebung oder jedenfalls Reduzierung der Fehlsichtigkeit (hier: Kurzsichtigkeit) geeignet waren. Es ging somit allein um die Frage, ob der Versicherer den Versicherungsnehmer auf die billigere Brille verweisen durfte. Die Richter verneinten dies. Denn aus den Versicherungsbedingungen lasse sich nicht erkennen, dass sich der versicherte Patient nur auf eine mögliche Heilbehandlungen beschränken müsse. Ein „Prinzip der Nachrangigkeit“ gäbe es nicht. Außerdem führe die LASIK zu einer (teilweisen) Behebung der Sehschwäche. Die Brille dagegen stelle ein reines Hilfsmittel dar.

Anmerkung:
Leider bleibt den Versicherungsnehmern nur die Unsicherheit. Es liegt auf der Hand, dass die Unternehmen der PKV weiterhin eine ablehnende Haltung einnehmen und den Versicherten die Erstattung der Kosten verweigern werden. Auf der anderen Seite zeigt das Urteil des LG Münster, dass es sich lohnt um die Erstattung zu kämpfen. Es kann für sich auch die überzeugendere Argumentation in Anspruch nehmen. Denn der Bundesgerichtshof hat schon vor geraumer Zeit entschieden, dass wirtschaftliche Erwägungen bei der Frage der medizinischen Notwendigkeit keine Rolle spielen dürfen. Dieser Frage weicht das LG Köln mit der wenig überzeugenden Begründung, dass die Risiken und Erfolgsaussichten bei der LASIK unsicher seien, aus. Gute Chancen bestehen dagegen immer, wenn Brille oder Kontaktlinsen keine oder nur eine unzureichende Behebung der Sehschwäche garantieren können.
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Schwerkranker erhält nicht zugelassenes Medikament

Das Hessische Landessozialgericht (LSG) hat in einer Entscheidung vom 15.01.2009 (L 1 KR 51/05) die bisherige Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) und des Bundessozialgerichts (BSG) bestätigt, wonach Schwerkranke auch mit nicht-zugelassenen Arzneimitteln behandelt werden können.

Das BVerfG begründet seine Rechtsprechung damit, dass es mit dem Schutz der Menschenwürde nicht vereinbar ist, wenn schwer oder sogar lebensbedrohlich Erkrankten Arzneimittel vorenthalten werden, nur weil diese nicht offiziell zugelassen sind. Nach dem BSG liegt dann eine "notstandsähnliche Situation vor. Voraussetzung ist allerdings, dass es keine alternativen Behandlungsmöglichkeiten gibt und die Versorgung mit dem nicht zugelassenen Medikament die berechtigte Hoffnung zulässt, den Krankheitsverlauf damit zumindest mildern zu können.

Die Besonderheit im vom LSG entschiedenen Fall war, dass das Gericht diese Rechtsprechung auch auf Fälle übertragen hat, in denen das nicht zugelassene Medikament nicht die Krankheit selbst bekämpft, sondern gegen die schädlichen Nebenwirkungen anderer Medikamente, die zur Behandlung unerlässlich sind, eingesetzt werden kann. Konkret erhielt ein HIV-Erkrankter Medikamente zur Behandlung der AIDS-Erkrankung. Diese führten als Nebenwirkung zu einer Fettverteilungsstörung, die ihrerseits schwere gesundheitliche Nebenwirkungen verursachte. Diese waren so schwer, dass sie unbedingt sofort behandelt werden mussten. Hierfür stand nur das nicht zugelassene Präparat "Serostim" zur Verfügung. Als Folge musste die Krankenkasse des klagenden Patienten für die Kosten der Behandlung aufkommen.

Da das LSG den Begriff der "notstandsähnlichen Situation" mit dieser Entscheidung weiterentwickelt hat und der Rechtssache grundsätzliche Bedeutung zukommt, wurde die Revision zum Bundessozialgericht (BSG) zugelassen.

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